“ЭРХЭМ” ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН ГЭРЭЭ
НЭГ.НИЙТЛЭГ ҮНДЭСЛЭЛ
1.1.Энэхүү гэрээгээр даатгуулагч нь өөрийн эрүүл мэндийг даатгуулан хураамж төлөх, даатгагч нь даатгалын тохиолдол болсон нөхцөлд даатгуулагчийн эрүүл мэндтэй холбогдон гарах эмчилгээний зардлыг гэрээнд заасны дагуу нөхөн төлөх харилцааг зохицуулна.
1.2.Хоёр тал энэхүү гэрээг хэрэгжүүлэхдээ Монгол Улсын Үндсэн хууль, Иргэний хууль, Даатгалын тухай Монгол улсын хууль болон холбогдох бусад хууль тогтоомжийг дагаж мөрдөнө.
1.3.Даатгуулагч, даатгагчийн бөглөсөн асуулгын маягт, даатгалын гэрээний хавсралтууд нь даатгалын гэрээний үндсэн бүрэлдэхүүн хэсэг болно.
ХОЁР.НЭР ТОМЬЁОНЫ ТАЙЛБАР
Энэхүү гэрээнд хэрэглэсэн нэр томъёог дор дурдсан утгаар ойлгоно.
2.1.“Даатгагдагч”
Даатгалын гэрээний хавсралтад дурдсан үндсэн даатгуулагч болон түүний гэр бүл нь даатгагдагч байна.
2.2.“Хурц өвчин”
Даатгуулагчийн биеийн байдлыг өмнөх нөхцөл байдалд нь эргүүлэн оруулах зорилгоор хийгдсэн эмчилгээнд түргэн хариу үйлдэл үзүүлдэг эсвэл богино хугацаанд хэвийн байдалдаа буцан орох боломжтой аливаа өвчин эмгэг
2.3.“Архаг хууч өвчин”
Даатгалын гэрээний хугацаа эхэлснээс хойш шинж тэмдэг, зовиур нь илэрсэн болон оношлогдсон дараах шинж тэмдгүүдээс нэг эсвэл олныг агуулсан:
• Удаан хугацааны үзлэг шинжилгээ, оношилгоо, хяналт, зөвөлгөө шаарддаг
• Өвчний шинж тэмдэгийг бууруулах эсвэл удаан хугацаанд үргэлжлэх хяналт, эмчилгээ шаарддаг
• Өвчтөнийг тусгай дэглэм барихыг шаарддаг
• Тодорхойгүй хугацаагаар үргэлжилдэг
• Эмчилгээний арга нь тодорхойгүй
• Дахин сэдэрдэг, эсвэл дахин сэдрэх магадлалтай өвчин
2.4.“Гэрээ эхлэхээс өмнөх өвчлөл”
Даатгалын гэрээнд анх хамрагдах үед доорх шинж чанаруудын нэг буюу түүнээс дээшийг агуулсан эрүүл мэндийн нөхцөл байдлыг хэрнэ:
• Тухайн өвчнөөр оношлуулсан байсан
• Зөвөлгөө авч эсвэл эмчилгээ хийлгэж байсан
• Тухайн өвчний талаар даатгуулагч мэдэж эсвэл байсан (даатгагч шийдвэрлэнэ)
• Эмчид хандаагүй ч шинж тэмдэг нь илэрсэн байсан
2.5.“Гэнэтийн осол”
Гадны нөлөөллөөс буюу урьдчилан таамаглах боломжгүй аливаа гэнэтийн тохиолдлын улмаас бие эрхтэн, эрүүл мэндэд учирсан гэмтэл бэртэл
2.6.“Оношилгоо”
Эмчийн заавраар хийлгэсэн өвчнийг оношлох эмгэг судлал, лаборатори, рентген зураг, зүрхний бичлэг болон бусад дүрс оношилгооны шаардлагатай шинжилгээнүүдийн хариу болон эмчийн үзлэгийн тэмдэглэлд бичсэн онош
2.7.“Эмчилгээ”
Холбогдох бүх оношилгоо хийгдсэний дараа эмчийн заавраар тухайн оношийг эдгэрүүлэх зорилгоор хийгдсэн эмнэлгийн болон мэргэжлийн эмчийн тусламж, үйлчилгээ
2.8.“Физик эмчилгээ”
Өвчтөний оношийг эмчлэх зорилгоор мэргэжлийн эмчийн заавраар хийгдэж буй шарлага, электрон порез, хэт ягаан туяа, цахилгаан эмчилгээ, халуун лаан болон тусгай зориулалтын бусад багаж ашиглан хийгдэж буй эмчилгээ
2.9.“Уламжлалт эмчилгээ”
Бүх төрлийн бариа засал, бумба, зүү төөнүүр, байгалиар эмчлэх гэх мэт дорно дахины эмчилгээнүүд
2.10.“Жирэмслэлт ба төрөлтийн хамгаалалт” гэж хэвийн жирэмслэлтийн үеийн хяналтын үзлэг, оношилгоо, эмчилгээ болон төрөлт, төрөлтийн хүндрэлтэй холбоотой зардлуудыг.
2.11.“Шүдний ердийн эмчилгээ” гэж шүдний эмчийн үзлэг, шүд авахуулах, ломбодуулах, өнгөлгөө, цэвэрлэгээ, шүдний зураг авхуулах болон фторын эмчилгээг.
2.12.“Шүдний нөхөн сэргээх эмчилгээ”
Шүдний сувгийн эмчилгээ, хиймэл шүд суулгах, бэхлээс, бүрээс, буйлны үрэвслийн эмчилгээ
2.13.“Хараазүйн эмчилгээ”
Хол, ойрын хараагаа шалгуулах, харааны шил, линз тааруулах эмчилгээний зардал
2.14.“Сэтгэцийн эмчилгээ”
Стресс, айдас түгшүүр, сэтгэл зовнил, сэтгэл гутрал, шизофрени, бие даасан нойргүйдэл гэх мэт сэтгэцтэй холбоотой өвчний эмчилгээний зардал
2.15.“Дархлаажуулалт”
Тодорхой нэг өвчний эсрэг дархлааг нэмэгдүүлэх биологийн бэлдмэл, нэмэлт витамин болон аливаа вакцинжуулалтад хамрагдахтай холбоотой зардал
2.16.“Хавдрын хамгаалалт”
Гэрээний хугацаанд шинээр оношлогдсон хортой болон хоргүй бүх төрлийн хавдрыг эмчлүүлэхтэй холбоотой зардал
2.17.“Урьдчилан сэргийлэх үзлэг” гэж даатгуулагч болон даатгагч хоорондоо тохиролцсоны дагуу хийгдэж буй урьдчилан сэргийлэх үзлэгийн багц шинжилгээг
2.18.“Даатгал үйлчлэх бүсээс гаднах хамгаалалт”
Даатгагдагч даатгал үйлчлэх бүс нутгаас бусад гадны улс оронд богино хугацаагаар буюу 1 аялалын үед 90 хоног хүртэлх хугацаагаар хувийн болон бизнесийн зорилгоор зорчих үед гэнэтийн осол болон гэнэтийн өвчлөлөөс үүдэн эмчилгээ үйлчилгээ авсан зардлыг нөхөн төлөх хамгаалалт
2.19.“Яаралтай тусламж”
Амь нас алдах эсвэл биеийн аль нэг хэсэг ажиллагаагүй болохоос сэргийлсэн яаралтай эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ шаардлагатай болсон ноцтой, амь насанд халтай , гэнэтийн цочмог эрүүл мэндийн байдлын үед үзүүлж буй эмнэлгийн үйлчилгээ
2.20.“Сахиурын зардал”Даатгагдагч эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлж байгаа нөхцөлд эрүүл мэндийн зайлшгүй шалтгааны улмаас сахиур авсан тохиолдолд сахиурын ор, хоолны зардал
2.21.“Эмчилгээний зардал”
Даатгагдагчийн гэрээнд заасан өвчнийг эмчлэх зорилгоор хийгдсэн зайлшгүй шаардлагатай эмчилгээний төлбөр
2.22.“Эмнэлэг, эмч”
Монгол улсад эмчилгээний эсвэл мэс заслын эмчилгээ хийх лицензтэй эмнэлэг, эмч
2.23.“Эрх бүхий байгууллага, албан тушаалтан”
Даатгагдагчийн өгсөн мэдээ, материалын үнэн зөв эсэхийг нотлох, нөхөн төлбөрийг шийдвэрлэх зорилгоор тодруулга, тайлбар, нэмэлт бичиг баримт авч болох холбогдох эмнэлэг, эмч , эмнэлэг-хөдөлмөрийн магадлах комисс, цагдаа, прокурор, шүүх зэрэг байгууллага, албан тушаалтнууд
2.24.“Даатгалд хамаарахгүй нөхцөлүүд”
Энэхүү гэрээний хасалт хэсэгт орсон нөхцлүүд, өвчнүүд, эмчилгээ болон тэдгээртэй холбоотой гарах зардлууд.
2.25.“Хүлээлгийн хугацаа”
Гэрээ эхлэснээс хойш даатгагдагч тухайн хамгаалалтыг ашиглах эрхтэй болох хүртэлх хугацаа
2.26.“Даатгалын хураамж”
Даатгуулагч даатгалын зүйлээ даатгуулсны төлөө даатгагчид төлөх төлбөрийг
2.27.“Даатгалын нөхөн төлбөр”
Даатгалын тохиолдол үүссэн нөхцөлд даатгагчаас даатгуулагчид гэрээний дагуу олгох мөнгөн хөрөнгийг.
2.28.“Өөрийн хүлээх хариуцлага”
Даатгалын гэрээний дагуу хийгдсэн эмчилгээний зардлаас даатгуулагчийн өөрөө хариуцах хэсэг. Өөрийн хүлээх хариуцлага нь даатгуулагч эмнэлгээс амбулаторийн үйлчилгээ авах бүрт үйлчилнэ.
2.29.“Нэхэмжлэл”
Даатгалын гэрээний нөхцөлийн дагуу даатгуулагчийн нөхөн төлбөр хүссэн албан ёсны хүсэлт.
2.30.“Зайлшгүй шаардлагатай эмчилгээ”
Мэргэжлийн эмчийн болон эмнэлгийн байгууллагын дүгнэлтээр зайлшгүй хийгдэх шаардлагатай, олон улсын стандартаар хүлээн зөвшөөрөгдсөн эмчилгээ үйлчилгээ.
2.31.“Урьдчилсан баталгааны мэдэгдэл”
Урьдчилан төлөвлөн, эмчилгээнд хамрагдах хүсэлт гаргасан даатгуулагчийн хүсэлтийг эмчилгээний үйлчилгээ үзүүлэхээс өмнө хүлээн авч судлан, эмчилгээ үйлчилгээ үзүүлсний дараа зөвшөөрөгдсөн эмчилгээтэй холбогдон гарсан зардлыг даатгагч шууд эмнэлэг рүү төлөх тухай баталсан албан бичгийг хэлнэ.
2.32.“Буцаан нэхэмжлэх төлбөр”
Даатгуулагч даатгалд хамрагдахгүй нөхцөлд заагдсан эмчилгээ үйлчилгээнд эмнэлгээс шууд төлбөрийн үйлчилгээ авсан тохиолдолд даатгуулагчаар буцаан төлүүлэх төлбөр
2.33.“Даатгалын асуулгын маягт”
Даатгалд хамрагдсан даатгагдагчдын эрүүл мэндийн байдлын талаар дэлгэрэнгүй мэдээллийг агуулсан гэрээний хавсралт
2.34.“Гэрээний хавсралт”
Даатгалд хамрагдсан даатгагдагчдын дэлгэрэнгүй мэдээлэл болон даатгалын үнэлгээ, хураамжийн хэмжээ зэргийг тусгасан гэрээний хавсралт
2.35.“Төрөлхийн эмгэг”
Төрөх үед оношлогдсон, илэрсэн эсвэл мэдэгдсэн эсэхээс үл хамаарах генийн бие эрхтний эсвэл биохимийн гажиг согог, эмгэг, бойжилтын эмгэг эсвэл гажгийг хэлнэ
2.36.“Эмчийн жор”
Даатгуулагчийн багцад хамаарагдах эрүүл мэндийн эмчилгээ үйлчилгээнд зориулан эмчийн зааврын дагуу бичсэн амбулаторийн эмчилгээний эм, тариа болон боолт. Аливаа нэгэн орлуулагч, витамин, дорно дахины уламжлалт эмчилгээний эм тан зэрэг нь эмчийн жорын дагуу олгогдсон хэдий ч энэхүү хамгаалалтад хамаарагдахгүй
2.37.“Хамгаалалтын жилийн дээд хязгаар”
Энэ нь даатгуулагч тухайн гэрээний жилд авч болох хамгаалалтын хамгийн дээд хязгаарт багтах нөхөн төлбөр юм. Гэрээний жилийн хугацаанд төлөгдөх бүхий л нөхөн төлбөрүүдийн дүн нь гэрээний нийт хязгаараас тооцогдож явна.
2.38.“Хам-төлбөр”
Өөрийн хүлээх хариуцлагыг хассаны дараах (хэрэв тооцогдох бол) даатгуулагчийн зүгээс төлөх зөвшөөрөгдсөн эмчилгээний зардлын хэсэг
2.39.“Хүнд өвчин”
Урт хугацааны буюу 1 сараас дээш хугацаагаар даатгуулагчид зовиур өгч, эмчилгээ шаарддаг ба өвчин эдгэрсний дараа ч өвчтөнөөс тусгайлсан дэглэм, амьдралын онцгой хэв маяг шаарддаг өвчлөл. Үүнд: бөөр, зүрх, уушиг, чөмөг шилжүүлэн суулгах мэс засал, бөөрний дутагдал, зүрхний титэм судасны өөрчлөлт, тархины эмгэг ба гэмтэл, 3 ба 4-р зэргийн түлэгдэлт
ГУРАВ. ДААТГАЛЫН ХАМГААЛАЛТ
| Даатгалын хамгаалалт | Тайлбар |
|---|---|
| Жилийн дээд хэмжээ | Энэ нь даатгуулагч тус бүр биднээс тухайн гэрээний жилд авч болох хамгаалалтын хамгийн дээд хязгаарт багтах нөхөн төлбөр юм. Гэрээний жилийн хугацаанд төлөгдөх бүхий л нөхөн төлбөрүүдийн дүн нь гэрээний нийт хязгаараас тооцогдож явна. |
| Даатгал үйлчлэх бүс нутаг | Монгол улс |
| Даатгал үйлчлэх бүсээс гаднах хамгаалалт | a) Хэрвээ та даатгал үйлчлэх бүс нутгаас гадуур байхдаа гэнэтийн яаралтай эмчилгээ хийлгэх шаардлагатай бол даатгуулагчийн багцын дагуу багцын хүснэгтэд заасан хязгаарт багтаан эмчилгээг үзүүлнэ. Даатгуулагчийн аялал тус бүрийн даатгал үйлчлэх бүс нутгаас гадуур байх хугацаа даатгуулагч даатгал үйлчлэх бүс нутгаас гарснаас эхлэн нийт үргэлжилсэн ер (90) хоногоос хэтрэхгүй байна. b) Даатгал үйлчлэх бүс нутгаас гадуур байх хоногийн тоонд даатгуулагч эмчилгээ хийлгэх хоногийн тоо багтана. Хэрвээ даатгуулагч энэ эмчилгээг хийлгэх эрхтэй бол эмчилгээ хийлгэсэн эхний өдрөөс даатгуулагчийн багцын хүснэгтэд заасан хугацаагаар эмчилгээний төлбөрийг бид хариуцан хийлгэнэ. c) Энэхүү хамгаалалт нь даатгуулагч хэрэв даатгал үйлчлэх бүс нутгийг эмчилгээ хийлгэх зорилгоор (энэ нь гол зорилго байсан эсэхээс үл хамааран) орхин явсан, эсвэл аялал эхлэхээс өмнө урьдчилан мэдэх боломжтой эсвэл мэдэж байсан аливаа эрүүл мэндийн байдалын эмчилгээнд үйлчлэхгүй. d) Ямар ч нөхцөлд жирэмслэлт эсвэл төрөлттэй холбоотой эмчилгээ үйлчилгээнд нөхөн төлбөр олгохгүй. |
| Хэвтэн эмчлүүлэх болон Өдрийн эмчилгээ | |
| Ор хоногийн төлбөр /өрөөний төлбөр болон хоолны төлбөр багтсан / | Даатгуулагч даатгалын гэрээнд багтсан эмчилгээ үйлчилгээг авах шаардлагаар эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлсэн тохиолдолд бид даатгуулагчийн ор, хоолны зардлыг тухайн эмнэлгийн энгийн өрөөний үнээр хамгаалалтын хязгаарын дагуу хариуцна. Хэрэв даатгуулагч хамгаалалтын багцын хязгаараас давсан буюу өндөр зэрэглэлийн өрөөнд хэвтэн эмчлүүлсэн тохиолдолд үүсэх зөрүү төлбөрийг өөрөө хариуцна. |
| Эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэхтэй холбогдон гарах бүх зардал | Эмнэлэгт хэвтэхээс эхлээд эмнэлгээс гарах хоорондох зөвшөөрөгдсөн эмчилгээтэй холбоотой эмнэлгийн дараах төлбөрийг бид хариуцна: a) Оношлогооны үйл явцууд b) Мэс засал c) Мэс заслын өрөөний төлбөр d) Сувилахуйн үйлчилгээ, эм тариа болон хувцас хэрэгсэл e) Гаднах портез болон ортез эсвэл багаж хэрэгслээс бусад эмчийн ашигласан мэс заслын багаж хэрэгслүүд f) Мэс заслын болон мэдээ алдуудагч эмчийн төлбөр g) Эрчимт эмчилгээний тасгийн төлбөр h) Компьютер томограф, соронзон хэлбэлзлийн зураг, рентген туяа ба бусад баталгаат зураг авах техник хэрэгсэл |
| Сахиурын зардал | Даатгуулагч зөвшөөрөгдсөн хэвтэн эмчлүүлэх эмчилгээ үйлчилгээг авч байгаа бол даатгуулагчийн хэвтэж буй эмнэлэгт сахиурын ор хоногийн зардлыг хамгаалалтын хязгаарын дагуу бид төлнө. Бага насны буюу 3 нас хүртэлх насны хүүхдийн эмнэлэгт хэвтэх үед асран хамгаалагчийн хамт хэвтэх зардал уг хамгаалалтаас төлөгдөнө. Энэ нь даатгуулагчийн хамгаалалтаас төлөгдөнө. |
| Амбулаторийн эмчилгээ | |
| Амбулаторийн эмчилгээ | a) Эмчийн үзлэгийн төлбөр, b) Оношлогооны үйл явцууд, c) Эмийн жор d) Амбулаторийн эмчилгээнд хийгдсэн компьютер томограф, соронзон хэлбэлзлийн зураг, позитрон туяа бүхий томограф ба рентген зураг g) Амбулаторийн эмчилгээний хүрээнд хийгдэх мэс засал, |
| Протезийн зардал | Даатгагдагч гэмтэл бэртэл авсны улмаас хийлгүүлсэн (шүдний протезоос бусад) аливаа протезийн зардал |
| Хүнд өвчний хамгаалалт | |
| Эмчилгээ | Даатгагдагч гэрээ эхэлснээс хойш хүнд өвчнөөр оношлогдон эмчилгээ шаардлагатай болсон тохиодолд даатгалын гэрээ дуусах хүртэлх гарч буй эмчийн үзлэг, эмчилгээ, эм тариа, хэвтэн эмчлүүлэх зардлыг уг хамгаалалтын хязгаарт багтаан төлнө. |
| Хавдрын эмчилгээ | |
| Эмийн болон мэс заслын эмчилгээ | Даатгагдагч даатгалын гэрээ эхэлснээс хойш оношлогдсон хавдрын эмчилгээний хүрээнд хийлгэж буй амбулатори болон хэвтэн эмчлүүлэх зардлыг бид уг хамгаалалтын хязгаарт багтаан төлнө. |
| Туяа болон /эсвэл химийн эмчилгээ | |
| Веллнэсс хамгаалалт | |
| Эрүүл мэндийн урьдчилан сэргийлэх үзлэг | Даатгалын гэрээнд тодорхойлсон урьдчилан сэргийлэх үзлэгийн хамгаалалтын зардлыг гэрээнд заасан дүнгийн дагуу бид хариуцах бөгөөд. Урьдчилан сэргийлэх үзлэгийн багц шинжилгээ өгөх эмнэлгийг сонгоход даатгагч давуу эрх эдлэх бөгөөд шинжилгээнд хамрагдах хугацааг талууд харилцан тохиролцоно. Даатгагдагч уг хамгаалалтыг даатгалын гэрээний хугацаанд зөвхөн нэг (1) удаа ашиглах боломжтой |
| Архаг хууч өвчний хамгаалалт | |
| Архаг хууч өвчний үзлэг,оношилгоо | Даатгалын гэрээнд тодорхойлсон архаг хууч өвчний сэдрэлт, эмчилгээтэй холбоогтой зардлыг энэ хамгаалалтын хязгаарын дагуу бид төлнө. Хэрэв даатгуулагч гэрээнд хамрагдахаас өмнө аливаа төрлийн хавдраар оношлогдож байсан бол холбогдох эмчилгээний зардлыг хавдрын эмчилгээний хамгаалалт бус архаг хууч өвчний хамгаалалтын хязгаарт багтаан төлнө. Физик эмчилгээний зардал нь уг хамгаалалтанд багтахгүй бөгөөд энэхүү гэрээний холбогдох хамгаалалтад хамаарна. |
| Архаг хууч өвчний эмчилгээний зардал | |
| Эмнэлгийн тээвэрлэлт | |
| Орон нутгийн газраар хийгдэх түргэн тусламжийн үйлчилгээ | Даатгал үйлчлэх бүс нутагт үүссэн даатгуулагчийн амь нас, эд эрхтэнд ноцтой аюултай гэмтлийн үед зайлшгүй шаардлагаар эмнэлэг хооронд хийгдсэн түргэн тусламжийн үйлчилгээний зардлыг бид төлнө. Тухайн үйлчилгээ нь шаардлагатай байсан эсэхийг эмчлэгч эмч тодорхойлох бөгөөд бидний зүгээс дахин нягталж үзсэний дараа шийдвэрийг гаргана. |
| Шүдний хамгаалалт | |
| Гэнэтийн ослоос үүдэлтэй шүдний эмчилгээ | Гэрээнд заасан хязгаар болон энэхүү үйлчилгээг авч болох хүрээнд бид гаднын нөлөөнөөс үүдэлтэй өөрийн шүдэнд учирсан ослын гаралтай, гэмтлийн дараах (ослоос хойш гуч (30) хоногийн хугацаанд) зөвхөн шүдний эмчийн үзлэг ба анхны эмчилгээг хариуцна. Тус хамгаалалт нь дараах тохиолдолд үйлчлэхгүй: a) Гаднын хатуу биет агуулсан эсэхийг үл харгалзан юм идэж, уух үед тохиолдсон бэртэл бол, эсвэл b) Шүдний хэвийн элэгдэлээс үүдэлтэй гэмтэл бол, эсвэл c) Тохиромжтой шүдний хамгаалалт зүүхгүйгээр бокс ба америк хөл бөмбөг тоглож байх үед учирсан бэртэл (үүнд сургуульд байх үеийн америк хөл бөмбөг хамаарагдахгүй) бол, эсвэл d) Шүд цэвэрлэх ба өнгөлөх, сойзоор угаах үед болон шүдний ариун цэвэр сахих үед тохиолдсон гэмтэл бол, эсвэл e) Гэмтэл бэртэл учирснаас хойш долоо (7) хоногийн дотор гэмтлийн дараах шинж тэмдэг илрээгүй бол. |
| Ослоос үүдэлтэй ам ба эрүү нүүрний мэс засал | Ам болон эрүү нүүрний мэс засалчийн үзүүлсэн дараах эмчилгээний зардлыг бид төлнө: a) Өвчилсөн эсвэл өвчний шинж тэмдэг илэрсэн, буйлаа цоолж гараагүй болон далд байгаа шүдийг мэс заслын аргаар авах, b) Өвчилсөн шүдний далд ёзоорыг мэс заслын аргаар авах, c) Эрүүний уйланхайг авах, d) Хавдрын эмчилгээ (аман доторх булцгар ба гэмтэл). Эрүүний үе салахтай (TMJ) холбоотой физик болон мэс заслын шаардлагатай эмчилгээ нь энэхүү гэрээний холбогдох хамгаалалтуудад хамаарна. Энэхүү хамгаалалтад шүдний ердийн эмчилгээ болон шүд нөхөн сэргээх эмчилгээ хамрагдахгүй. |
| Нэмэлт хамгаалалтууд | |
| Шүдний ердийн болон нөхөн сэргээх эмчилгээ | Гэрээнд заасан хязгаарын дагуу бид шүдний сувгийн эмчилгээ, суулгац, бэхлээс, бүрээс, буйлны үрэвслийн эмчилгээ, хиймэл шүд болон дотор гадар ломбоны зардлыг зөвшөөрөгдсөн эмчилгээний зардлыг төлнө. Арван зургаа (16)-с доош насны даатгуулагчийн шүд засах эмчилгээний төлбөр нь мөн уг хамгаалалтанд багтана |
| Хараазүйн хамгаалалт | Гэрээнд заасан хязгаарын хүрээнд бид харааг засах, нүдний шил ба харааны линз, холбогдох нүдний шилний хүрээ хийх зардлыг нүдний эмч болон хараа шалгах мэргэжилтний зөвлөснөөр зөвшөөрөгдсөн эмчилгээний зардлыг төлнө. Энэ хамгаалалтад нүдний эмч болон хараа шалгах мэргэжилтний үзлэгийн төлбөр мөн багтана. Энэхүү хамгаалалтад эмчийн заавартай болон зааваргүй өнгийн/хувирдаг линз, нарны шил, хараа засах зориулалтын бус линз, харааг засах лазерын мэс засал ба ижил төрлийн бусад эмчилгээний зардлууд хамрагдахгүй. |
| Жирэмслэлт ба төрөлтийн хамгаалалт / 12 сарын хүлээлгийн хугацаатай / | Даатгуулагчийн багцад хамаарах үйлчилгээний хязгаарын дагуу эмэгтэй даатгуулагч нь үргэлжилсэн арван хоёр (12) сарын хугацаанд даатгуулсан гэрээтэй ба ирэх гэрээний жилд дахин даатгуулсан тохиолдолд энэхүү үйлчилгээг авах боломжтой бөгөөд зөвшөөрөгдсөн нэхэмжлэлийн нөхөн төлбөрийг олгох боломжтой болно. Энэхүү хамгаалалт нь гэрээнд заасан хязгаарын хүрээнд арван найм (18) ба түүнээс дээш насны эмэгтэй даатгуулагчид хамааралтай бөгөөд төрөхийн өмнөх эмчилгээ, хүүхэд төрөлт болон төрсөний дараах эмчилгээ үйлчилгээний нийлбэр зардлыг төрсний дараах дөчин хоёр (42) хоногийн хугацаанд барагдуулна. Даатгуулагч гэрээний жилд нэгээс (1)-ээс илүү жирэмсэлсэн тохиолдолд бид хамгаалалтын хязгаарт багтаан төлнө. Төрөх замаар/уламжлалт төрөлт мөн эрүүл мэндийн зайлшгүй шаардлагын улмаас кесар мэс заслаар төрөх тохиолдолд амаржих зардлыг энэхүү хамгаалалтын хягаараар бид төлнө. Төрөлтийн үед гарах аливаа хүндрэлүүдтэй холбоотой эмчилгээний зардал уг багцад хамаарахгүй. Өөрийн хүсэлтээр эсвэл эрүүл мэндийн зайлшгүй шаардлагагүйгээр кесар мэс заслаар төрөх үед энгийн төрөлтийн зардлын хэмжээгээр тооцон бид нөхөн төлбөр олгоно. Санамж: Хэрвээ кесар мэс заслыг эрүүл мэндийн зайлшгүй шаардлагаар хийгдсэн гэдгийг тогтоож чадахгүй бол бид үүнийг өөрийн сонголт ба эрүүл мэндийн зайлшгүй шаардлагатай биш байсан гэж үзнэ. |
| Сэтгэцийн эмчилгээ | Даатгуулагчийн багцад хамаарах үйлчилгээний хязгаарын дагуу даатгуулагч нь сэтгэцийн ерөнхий өвчлөлтэй холбоотойгоор эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэх, өдрийн эмчилгээ ба амбулаторийн эмчилгээг заасан хязгаарт багтаан авах боломжтой. |
| Дархлаажуулалтын хамгаалалт | Гэрээнд заасан хязгаарын дагуу бид шаардлагатай вакцинжуулалтын үйлчилгээг заасан хязгаарын хэмжээнд төлнө. Вакцин хийлгэхтэй холбоотойгоор гарсан үзлэгийн төлбөр хураамжийг боломжтой бол энэхүү хамгаалалтаар нэхэмжлэн авна. |
| Физик эмчилгээ | Даатгалын гэрээнд тодорхойлсон физик эмчилгээтэй холбоотой амбулаторийн эмчийн үзлэг, өдрийн болон хэвтэн эмчлүүлэх эмчилгээг бид гэрээнд заасан хязгаарын дагуу төлнө. Аливаа массаж, татлага нь ямар ч тохиолдолд даатгалын хамгаалалтанд орохгүй. |
| Уламжлалт эмчилгээ | Мэргэшсэн бариач, хөл тавхайн өвчний эмч, хоол тэжээлийн зөвлөгч эмч, эмийн бус аргаар эмчлэх эмч, зүү төөнүүрийн эмч, яс үе мөчний эмч, хөдөлгөөн засалч болон дорно дахины уламжлалт эмчилгээний эмчийн үзүүлж буй эмчилгээ үйлчилгээ нь тодорхой төлөвлөгөөний дагуу хийгдэх ёстой бөгөөд дуусах хугацааг товлон хүрэх үр дүнг мөн тодорхойлох ёстой. Эргэлзээ үүсгэхгүй байх үүднээс эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэх, өдрийн эмчилгээ эсвэл оношилгооноос үүдэлтэй аливаа уламжлалт эмчилгээ энэхүү хамгаалалтад хамаарагдахгүй. |
| Ковид-19 эмчилгээ | Корона вирусээр шинээр оношлогдсон болон халдварласан тохиолдолд заасан хязгаарт багтаан төлөх эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэх, өдрийн ба амбулаторийн эмчилгээг хариуцна. / Коронавирус онош батлагдахаас өмнөх болон эдгэрсний дараах тусгаарлалтийн зардал, шинж тэмдэг илрээгүй тохиолдолд сайн дураараа өгөх шинжилгээний зардлыг хариуцахгүй / |
ДӨРӨВ. ДААТГАЛЫН ЗҮЙЛ
4.1.Даатгалын гэрээний хавсралтад дурдсан үндсэн даатгуулагч болон тэдгээрийн гэр бүлийн гишүүдийн эрүүл мэнд нь даатгалын зүйл байна.
ТАВ. ДААТГАЛЫН ЭРСДЭЛ, ХАМГААЛАЛТ
5.1.Даатгалын зүйл нь дараах эрсдэлүүдээс даатгагдана. Үүнд:
5.1.1.Хурц өвчлөл
5.1.2.Архаг хууч өвчин
5.1.3.Гэнэтийн ослоос үүдэлтэй эмчилгээ
ЗУРГАА. ДААТГАЛЫН ҮНЭЛГЭЭ, ХУРААМЖ
6.1. Энэхүү гэрээгээр даатгалын жилийн нийт үнэлгээ, хураамж даатгуулагчийн нас, сонгосон багцаас хамаарах бөгөөд гэрээнд тусгагдана.
6.2. Даатгуулагч гэрээнд заагдсан хураамжийг даатгагчийн Богд банкны 8001001367 тоот дансанд шилжүүлэх буюу бэлнээр төлнө.
6.3. Гэрээнд талуудын эрх бүхий этгээд гарын үсэг зурж, гэрээнд заасан даатгалын хураамжийг төлсөн тохиолдолд гэрээ хүчин төгөлдөр үйлчилж эхлэнэ.
6.4. Даатгагдагчийн овог нэр, регистрийн дугаар, эрхэлдэг ажил, албан тушаал, даатгалын үнэлгээ, хураамж зэрэг холбогдох мэдээлэл, асуумжийг бөглүүлэн гэрээнд хавсаргана.
ДОЛОО. ДААТГАЛЫН ГЭРЭЭНИЙ ХУГАЦАА
7.1. Энэхүү гэрээ нь талууд баталгаажуулсан өдрөөс эхлэн 1 жил хүртэл хугацаанд үйлчилнэ.
7.2. Даатгалын гэрээ дараах тохиолдолд дуусгавар болно. Үүнд:
7.2.1. Хууль. гэрээгээр тогтоосон хугацаа дуусгавар болсон
7.2.2. Даатгагч. даатгуулагчийн аль нэг дампуурсан. татан буугдсан
7.2.3. Шүүх гэрээг хүчин төгөлдөр бус гэж тооцсон
7.2.4. Гэрээнд заасан хугацаанаас өмнө гэрээг дуусгавар болгохоор талууд тохиролцсон
7.2.5. Даатгагч гэрээгээр хүлээсэн үүргээ бүрэн биелүүлсэн
7.3. Даатгагдагчийн хувьд дараах нөхцөлүүдийн аль нэг нь түрүүлж бүрдсэнээр даатгалын гэрээ дуусгавар болно. Үүнд:
7.3.1. Даатгалын гэрээ бүхэлдээ цуцлагдсан
7.3.2. Даатгалын гэрээний хугацаа дуусгавар болсон
7.3.3. Даатгагдагчийн хөдөлмөрийн гэрээ дуусгавар болсон
7.3.4. Даатгагдагч нас барсан
7.3.5. Даатгалын тохиолдлын талаар худал мэдээлсэн. хуурамчбичиг баримт бүрдүүлсэн
НАЙМ. ДААТГАГЧИЙН ЭРХ
8.1.Даатгуулагч. даатгагдагчийн өгсөн мэдээ. материалын үнэн зөв эсэхийг шалгах. нөхөн төлбөр шийдвэрлэхэд шаардлагатай тодруулга. нэмэлт тайлбар. бичиг баримтыг авах зорилгоор эрх бүхий байгууллага. албан тушаалтанд хандах
8.2.Даатгуулагч хууль болон гэрээгээр хүлээсэн үүргээ биелүүлээгүй тохиолдолд гэрээг цуцлах. түүнд өөрчлөлт оруулахыг шаардах.
8.3.Даатгуулагч аюулыг санаатайгаар ихэсгэсэн. даатгалын зүйлд даатгалын эрсдэл тохиолдох боломж энэхүү гэрээг байгуулах үеэс нэмэгдсэн. ийнхүү нэмэгдэх нөхцөл орчин бүрдсэн тохиолдолд даатгалын хураамжийн хувь хэмжээг ихэсгэх буюу гэрээг цуцлах саналаа даатгуулагчид тавих.
8.4 Даатгагдагчаас буцаан нэхэмжлэх төлбөрийг төлүүлэх талаар даатгуулагчтай хамтран ажиллах, даатгуулагчийн туслалцааг авах.
ЕС. ДААТГАГЧИЙН ҮҮРЭГ
9.1 Даатгалын тохиолдол бий болсон үед нөхөн төлбөрийг хууль болон гэрээгээр тохиролцсон хугацаа. хэмжээнд олгох.
9.2 Даатгалын баталгааг гэрээнд заасан хугацаанд бичиж олгох.
9.3 Даатгалын гэрээний нөхцөлийг даатгагдагчдад танилцуулах. Гэрээний талаар сургалтыг зохион байгуулах.
9.4 Даатгуулагч даатгалын хураамжийг гэрээнд заасан хуваарийн дагуу төлөөгүй үед даатгалын тохиолдол бий болсон бол даатгагч гэрээнд заасан үүрэг хүлээхгүй.
9.5 Даатгагч нь нөхөн төлбөр олгохоос татгалзсан бол татгалзсан үндэслэлээ тодорхой гаргаж, даатгагдагчид бичгээр мэдэгдэнэ.
9.6 Монгол улсын хуулиар зөвшөөрснөөс бусад нөхцөлд даатгагдагчийн талаарх мэдээ. материалын нууцыг задруулахгүй байх.
АРАВ. ДААТГУУЛАГЧИЙН ЭРХ
10.1.Даатгалын тохиолдол болсон үед хууль болон гэрээний нөхцлийн дагуу нөхөн төлбөр олгохыг даатгагчаас шаардах.
10.2.Даатгалын нөхцөл. үнэлгээ. хураамжийн хувь хэмжээ. нөхөн төлбөр олгох журмын талаар даатгагчаас нэмэлт тодруулга шаардах.
10.3.Даатгагч хууль болон гэрээгээр хүлээсэн үүргээ биелүүлээгүй тохиолдолд гэрээг цуцлах. эсхүл түүнд өөрчлөлт оруулахыг шаардах.
10.4.Шаардлагатай гэж үзсэн тохиолдолд даатгагчийн санхүүгийн чадавхийн талаар холбогдох мэдээ. мэдээлэл шаардах.
10.5.Даатгуулагч нь даатгагдагчид учирсан хохирлын шалтгаан нөхцөл. хэмжээг үнэн зөв тогтоохын тулд даатгагч. холбогдох эмнэлэг.эмч. эмнэлэг хөдөлмөрийн магадлах комисс зэрэг мэргэжлийн байгууллагатай нягт хамтран ажиллах.
АРВАН НЭГ. ДААТГУУЛАГЧИЙН ҮҮРЭГ
11.1.Даатгалын хураамжийг энэхүү гэрээнд заасан хугацаа. хэмжээгээр Даатгагчид төлөх.
11.2.Даатгал хийлгэхтэй холбогдсон баримт материалыг даатгагчид үнэн зөв өгөх.
11.3.Даатгалын зүйлийг эрсдэлээс урьдчилан сэргийлэх. даатгалын тохиолдол болсон үед хохирлыг багасгах зорилгоор бололцоотой арга хэмжээ авах.
11.4.Даатгуулагч нь гэрээ байгуулахдаа өөрийн мэдэж байгаа аюул учруулах буюу даатгалын тохиолдол бий болоход нөлөөлж болох ноцтой нөхцөл байдал. түүнчлэн гэрээ байгуулснаас хойш бий болсон нөхцөл байдал болон даатгалын тохиолдол бий болох таагүй нөхцөл орчин бүрдсэн тухай даатгагчид нэн даруй мэдээлэх үүрэгтэй.
11.5.Даатгуулагчаас буцаан нэхэмжлэх төлбөрийг барагдуулахад даатгагчид туслалцаа үзүүлэн хамтран ажиллах
АРВАН ХОЁР. ДААТГАЛЫН НӨХӨН ТӨЛБӨР. ХАМГААЛАЛТ
12.1.Даатгалын нөхөн төлбөр олгох үйл ажиллагаа нь Монгол Улсын хууль. Иргэний хууль. Даатгалын тухай хууль болон тэдгээрт нийцүүлэн гаргасан журам. заавар болон энэхүү даатгалын гэрээгээр зохицуулагдана.
12.2.Даатгалын хугацаанд даатгалын эрсдлийн улмаас даатгагдагчдын эрүүл мэндэд хохирол учирснаас гарах эмчилгээний зардлыг үнэлгээний хязгаарт багтаан гарсан зардлын хэмжээгээр даатгагч нөхөн төлнө.
12.3.Даатгагч даатгагдагчийн эмнэлэг эмчилгээний зардлыг эмнэлэг рүү шууд төлбөр хийх болон нөхөн олговор хэлбэрээр олгоно.
12.3.1.Хэвтэн эмчлүүлэх тохиолдолд Монгол улс дахь сүлжээ эмнэлгүүд рүү шууд төлбөр хийх боломжтой.
12.3.2.Амбулаториор эмчлүүлэх болон сүлжээ бус аливаа эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэх тохиолдолд даатгагдагчийн эмнэлэг. эмнэлгийн байгууллагаар үйлчлүүлсэн баримт материалыг үндэслэн гэрээнд заасан нөхцлийн дагуу нөхөн төлбөр олгоно. Өөрөөр хэлбэл даатгуулагч зардлаа өөрөө урьдчилж төлөх ба эмчилгээ дууссаны дараа даатгагч гарсан эмчилгээний зардлыг даатгуулагчд нөхөн төлнө.
12.4.Эмнэлгийн ор хоногийн зардлыг төлөхдөө энэхүү гэрээний 12.2-т заасан энгийн өрөөний тарифыг баримталж төлнө.
12.5.Эмнэлэгт хэвтэхгүйгээр амбулаториор эмчийн үзлэг хийлгэх. эм тариа бичүүлэх. оношилгоо шинжилгээ хийлгэх тохиолдол бүрт гэрээнд заасан өөрийн хүлээх хариуцлагыг хүлээнэ. Мөн гэрээнд заагдсан нөхөн төлбөрийн хязгаараас давсан хэсгийн хохирлыг даатгагч төлөхгүй.
12.6.Яаралтай тусламж шаардлагатайгаас бусад тохиолдолд / ажлын бус цагаар эсвэл амралтын өдрүүдэд/ яаралтай тусламжийн тасгаар үйлчлүүлсэн тохиолдолд эмчийн үзлэгийн болон холбогдох оношилгоо. эмчилгээний зардлыг тухайн эмнэлгийн энгийн үеийн тарифаар тооцож буцаан төлнө.
 |
 |
 |
 |
|---|---|---|---|
| Жилийн нийт дээд хязгаар |
10.000.000₮ |
30.000.000₮ |
50.000.000₮ |
|
Даатгал үйлчлэх бүс нутгаас гадна (Зөвхөн яаралтай тусламж) |
хамрагдаагүй |
хамрагдаагүй |
3.000.000₮ |
|
Даатгуулагчийн өөрийн хариуцах хэсэг /УСҮ-ээс бусад/ |
Нөхөн төлбөрийн тохиолдол бүрт |
Нөхөн төлбөрийн тохиолдол бүрт |
Нөхөн төлбөрийн тохиолдол бүрт |
| Хэвтэн эмчлүүлэх болон Өдрийн эмчилгээ | |||
| Ор хоногийн төлбөр /Нэг удаад дээд тал нь 10 хоног хүртэл/ | Энгийн өрөө 40.000₮ хүртэл |
Энгийн өрөө 60.000₮ хүртэл |
Энгийн өрөө 80.000₮ хүртэл |
| Эмнэлгийн төлбөр | Бүрэн хамрагдсан | Бүрэн хамрагдсан | Бүрэн хамрагдсан |
| Мэс заслын төлбөр | Бүрэн хамрагдсан | Бүрэн хамрагдсан | Бүрэн хамрагдсан |
| Хиймэл үе мөч | Бүрэн хамрагдсан | Бүрэн хамрагдсан | Бүрэн хамрагдсан |
| Хүүхэд асрах үеийн сахиурын зардал | Бүрэн хамрагдсан | Бүрэн хамрагдсан | Бүрэн хамрагдсан |
| Амбулаторийн эмчилгээ | |||
| Эмнэлэгт хэвтэхээс өмнө хийгдэх эмчилгээ (30 хоног) | 3.000.000₮ | 5.000.000₮ | 10.000.000₮ |
| Эмнэлгээс гарсны дараах эмчилгээ (30 хоног) | |||
| Амбулаторийн мэс засал | |||
| Ерөнхий болон нарийн мэргэжлийн эмчийн үзлэг | |||
| Онош тогтоох шинжилгээ ба нарийвчилсан шинжилгээ | |||
| Эмчийн заавраар хэрэглэх эм тарианы зардал | 1.000.000₮ | 3.000.000₮ | 5.000.000₮ |
| Ослоос үүдэлтэй амбулаторийн яаралтай эмчилгээ | Бүрэн хамрагдсан | Бүрэн хамрагдсан | Бүрэн хамрагдсан |
| Хүнд өвчний хамгаалалт | |||
| Эрхтэн шилжүүлэн суулгах мэс засал | 10.000.000₮ | 15.000.000₮ | 20.000.000₮ |
| Бөөрний дутагдалын үеийн диализ аппаратанд орох | |||
| Зүрхний титэм судасны мэс засал | |||
| Эд шилжүүлэн суулгах мэс засал | |||
| Тархины аливаа төрлийн мэс засал | |||
| Хүнд хэлбэрийн түлэгдэлтийн үед арьс нөхөх мэс засал | |||
| Мэс заслын дараах нөхөн сэргээх эмчилгээ | |||
| Хавдрын хамгаалалт | |||
| Эмчийн тогтмол үзлэг | 10.000.000₮ | 15.000.000₮ | 20.000.000₮ |
| Тогтмол хэрэглэх эм тарианы зардал | |||
| Онош тогтоох нарийвчилсан шинжилгээ | |||
| Туяа болон химийн эмчилгээ | |||
| Веллнэсс хамгаалалт | |||
| Эрүүл мэндийн урьдчилсан үзлэг | 100.000₮ /Нөхөн төлбөр аваагүй бол 2дах жилд УСҮ-т хамрагдах эрх нээгдэнэ./ |
150.000₮ /Нөхөн төлбөр аваагүй бол 2дах жилд УСҮ-т хамрагдах эрх нээгдэнэ./ |
200.000₮ /Нөхөн төлбөр аваагүй бол 2дах жилд УСҮ-т хамрагдах эрх нээгдэнэ./ |
| Архаг хууч өвчний хамгаалалт /6 сарын хүлээлгийн хугацаатай/ | |||
| Архаг хууч өвчний үзлэг оношилгоо | 1.000.000₮ | 3.000.000₮ | 5.000.000₮ |
| Эм тарианы зардал | |||
| Амбулаториор хийгдэх эмчилгээ | |||
| Лабораторийн шинжилгээ болон зураг авахуулах. MRI хийлгэх | |||
| Даатгалд хамрагдахаас өмнөх үеийн өвчлөлийн хамгаалалт | |||
| Даатгалын гэрээ эхлэхээс өмнө даатгуулагчын оношлуулсан, эмчлүүлж байсан, дахин сэдэрдэг болон шинж тэмдэг нь илсэрсэн байсан өвчлөлийн аливаа төрлийн эмчилгээний зардал | хамрагдаагүй | хамрагдаагүй | хамрагдаагүй |
| Жирэмслэлт төрөлтийн хамгаалалт /12 сарын хүлээлгийн хугацаатай/ | |||
| Төрөлтийн өмнөх болон дараах хүндрэл | хамрагдаагүй | 500.000₮ | 1.000.000₮ |
| Жирэмслэлтийн хяналтын зардал | хамрагдаагүй | 1.000.000₮ | 1.500.000₮ |
| Төрөлтийн зардал | хамрагдаагүй | 1.000.000₮ | 1.500.000₮ |
| Шүдний хамгаалалт | |||
| Ослоос үүдэлтэй шүдний эмчилгээ | 100.000₮ | 300.000₮ | 500.000₮ |
| Шүдний ердийн эмчилгээ | хамрагдаагүй | 100.000₮ | 300.000₮ |
| Шүдний сувгийн эмчилгээ | хамрагдаагүй | хамрагдаагүй | 300.000₮ |
| Ковид-19 хамгаалалт /14 хоногийн хүлээлгийн хугацаатай/ | |||
| Эмчийн үзлэг, оношлогоо, шинжилгээ | 500,000₮ | 1.000.000₮ | 1.500.000₮ |
| Тогтмол хэрэглэх эм тарианы зардал | |||
| Хэвтэн эмчлүүлэх болон Өдрийн эмчилгээ | |||
| Бусад хамгаалалт | |||
| Эмчийн заавраар зайлшгүй хийгдэх нөхөн сэргээх эмчилгээ | 100.000₮ | 200.000₮ | 300.000₮ |
| Амны ба эрүү нүүрний мэс засал | Бүрэн хамрагдсан | Бүрэн хамрагдсан | Бүрэн хамрагдсан |
| Орон нутгийн газраар хийгдэх түргэн тусламжийн үйлчилгээ | Бүрэн хамрагдсан | Бүрэн хамрагдсан | Бүрэн хамрагдсан |
12.7.Эмчийн жороор бичсэн эмнээс нэг удаад 90 хоног хүртэлх хугацааны эмийг олгоно.
12.8.Даатгалыг гэрээ дуусгавар болсон тохиолдолд гэрээ дуусах хүртэлх хугацааны эмийн төлбөрийг даатгал хариуцна.
12.9.Даатгалын нөхөн төлбөртэй холбоотой баримт материалыг бүрдүүлж өгөх хугацаа хуанлийн 90 хоног байна. Даатгагч эмчилгээ үйлчилгээ авч. эмчлүүлж байгаа хугацаа. онош тодруулалт. нарийн мэргэжлийн шинжилгээ зэрэг хүндэтгэн үзэх шалтгаантай бол хугацааг тухайн тохиолдолд нь тохируулан сунган тооцно.
12.10.Даатгуулагчийн хамтран даатгуулагч нь үндсэн даатгуулагчаас ахиу багцад хамрагдах боломжгүй.
12.11.Даатгагч нь нөхөн төлбөрийн материал бүрдсэн эсэхийг тухай бүр баталгаажуулан даатгагдагчид мэдэгдэнэ.
12.12.Даатгалын нөхөн төлбөр нэхэмжлэхэд бүрдүүлэх бичиг баримт:
12.12.1. Нөхөн төлбөр хүссэн өргөдлийг бүрэн гүйцэд бөглөх
12.12.2. Төлбөрийн и-баримт (ebarimt) эх хувиар зардлын задаргааны хамт
12.12.3. Эмчийн үзлэгийн тэмдэглэл, оношилгоо шинжилгээний тайлан. дүгнэлт (MRI. рентген зураг)
12.12.4. Эмийн жорын эх хувь эсвэл баталгаажсан хуулбар
12.12.5. Эмнэлгээс гарсан тэмдэглэл (шаардлагатай тохиолдолд)
12.13.Даатгалын нөхөн төлбөрийг шийдвэрлэх:
12.13.1.Даатгагч нөхөн төлбөрийн баримт бичгүүдийг шаардлага хангасан гэж үзвэл ажлын 7 хоногийн дотор шийдвэрлэнэ.
12.13.2.Даатгагч нь нөхөн төлбөрийг шийдвэрлэгдсэн дариуд даатгагдагчид мэдэгдэнэ.
12.13.3.Даатгагч нөхөн төлбөртэй холбоотой нэмэлт баримт бичиг. тодруулга шаардлагатай тохиолдолд гэрээний 12.13.1-т заасан хугацааг сунгаж болно.
12.13.4.Энэхүү гэрээний 12.9-т заагдсан хугацааг хүндэтгэн үзэх шалтгаангүйгээр хожимдуулсан тохиолдолд даатгуулагч нөхөн төлбөр нэхэмжлэх эрхээ алдах бөгөөд тэрээр хүндэтгэн үзэх шалтгаантай байсан гэдгээ нотолсоноор хугацааг сэргээнэ.
12.14.Төлбөр нэхэмжлэх эрх шилжүүлэлт/Subrogation
12.14.1.Монгол Улсын Даатгалын тухай хуулийн 8.7. Иргэний хуулийн 443.7-д тус тус заасныг үндэслэн даатгагч нөхөн төлбөрийг олгосон нөхцөлд буруутай этгээдээс төлбөр нэхэмжлэх даатгагдагчийн эрх нь даатгалаар олгогдсон нөхөн төлбөр. түүнтэй холбогдон гарсан зардлын хэмжээгээр даатгагчид шилжинэ.Буруутай этгээд гэдэгт даатгагч. даатгуулагч. даатгагдагчаас бусад гуравдагч этгээдийг ойлгоно.
12.14.2.Даатгалын нөхөн төлбөрийг зохих журмын дагуу олгосноос хойш Даатгагдагч гарсан хохирлыг буруутай этгээдээр нөхөн төлүүлсэн тохиолдолд Даатгагдагч нь олгогдсон нөхөн төлбөрийг үл маргах журмаар даатгагчид шилжүүлнэ.
АРВАН ГУРАВ. ДААТГАЛЫН ХАСАЛТ ХЭСЭГ
13.1.Даатгагч Монгол Улсын Даатгалын тухай хуулийн 8.5 дугаар зүйлд заасан үндэслэл үүссэн болон энэхүү даатгалын онцлогоос хамаарч дараах тохиолдлуудад аливаа үүрэг хариуцлага хүлээхгүй бөгөөд нөхөн төлбөр төлөхөөс татгалзана. Үүнд:
13.1.1.Уламжлалт анагаах ухааны эм, тан
13.1.2.Төрөлхийн эмгэг болон үүнээс улбаалсан аливаа эмчилгээний зардал
13.1.3.Жирэмслэлтээс урьдчилан сэргийлэх, жирэмслэлтийг таслан зогсоох, үргүйдлийн шинжилгээ ба эмчилгээ. үр тогтоох чадварыг нэмэгдүүлэхэд чиглэгдсэн эмчилгээ (тэр дундаа цаашдын үр зулбалтаас урьдчилан сэргийлэх эмчилгээ), үр зулбалтын шалтгааныг болон эмнэлгийн аргаар үр тогтоох аргыг судлах. үргүй болгох (эсвэл эсрэг эмчилгээ) ажилбар эсвэл тэдгээр ажилбарын үр дагавар буюу тэдгээртэй холбоотой аливаа эмчилгээ.
13.1.4.Бэлгийн үйл ажиллагааны алдагдал, бэлгийн замын халдварт болон бэлгийн замаар халдварласан өвчний эмчилгээ
13.1.5.Эмчилгээний зайлшгүй шаардлагатай бус гоо сайхны мэс ажилбар, өмнө нь хийлгэсэн гоо сайхны мэс ажилбартай холбоотой эсвэл түүнээс улбаатай хийх шаардлагатай болсон аливаа эмчилгээ
13.1.6.Үс уналтын эсрэг эмчилгээ, бүх төрлийн батганы эмчилгээ зэрэг гоо сайхны эмчилгээний зардал
13.1.7.Донор болох. донор эрхтэн эсвэл эд эс цуглуулах эсвэл бусад холбогдох зардал (үүнд донор хайж олох ажлын зардал багтах бөгөөд үүгээр хязгаарлагдахгүй).
13.1.8.Санаатайгаар өөрийн бие эрхтэнд учруулсан гэмтэл эсвэл амиа хорлох оролдлогын шууд болон шууд бус үр дагаврыг арилгах эмчилгээ.
13.1.9.Никотин эсвэл тамхинаас хамааралтай эмчилгээтэй холбоотой аливаа зардал (үүнд никотин орлуулах эмчилгээ багтах бөгөөд үүгээр хязгаарлагдахгүй). эсвэл архи болон бусад төрлийн бодисын буруу хэрэглээ тун хэтрүүлэх зэрэгтэй холбоотой эсвэл энэхүү хэрэглээнээс үүдэлтэй эмчилгээ.
13.1.10.Аливаа урьдчилан сэргийлэх эмчилгээ
13.1.11.Даатгуулагчийн гэрээнд багтаагүй эмчилгээний үр дүнд учирсан зардал. (Үүнд . даатгуулагчийн гэрээнд нэмэлтээр оруулаагүй нөхцөлд жирэмслэлт төрөлт. хараазүй. шүдний ердийн болон нөхөн сэргээх эмчилгээ. сэтгэцийн эмчилгээ. дархлаажуулалт. физик эмчилгээ гэх мэт нэмэлт хамгаалалтууд хамаарна.)
13.1.12.Хөгшрөлт. цэвэршилт. бэлгийн бойжилт гэх мэт физиологийн болон байгалийн жамаар бие эрхтэнд өөрчлөлт орохтой холбоотой нийтлэг шинж тэмдгүүдийг хөнгөвчлөх эмчилгээ.
13.1.13.Даатгуулагч цалин эсвэл мөнгөн урамшуулал, тэр дундаа тэтгэлэг авч оролцдог аливаа мэргэжлийн спортын тэмцээний бэлтгэл сургуулилт хийсэн эсвэл түүнд оролцсоны улмаас хийх шаардлагатай болсон эмчилгээ
13.1.14.Рашаан сувиллын газар, байгалиар буюу спа аргаар эмчлэх эмнэлэг, бие бялдаржуулах төв эсвэл эдгээртэй ижил төстэй байгууллагаас ногдуулсан төлбөр
13.1.15.Оноштой холбоогүй эмчилгээ болон эмийн зардал
13.1.16.Амбулаториор эмчлэгдэх боломжтой өвчнийг хэвтэн эмчлүүлэхтэй холбоотой ор хоног. хоол. сувилахуйн зардал гэх мэт эмчилгээний нэмэлт өртөг
13.1.17.Энгийн нөхцөлд худалдан авах боломжтой хүнсний нэмэлт бүтээгдэхүүний нэхэмжлэл. Үүнд витамин. эрдэс. органик бодисууд багтах бөгөөд үүгээр хязгаарлагдахгүй /даатгуулагчийн оношд хамаарах үндсэн эмчилгээ нь витамин, эрдэс бодисын хэрэглээ байхаас бусад тохиолдолд/
13.1.18.Судас өргөсөлтөөс хамгаалах оймс. сонсголын аппарат. тэргэнцэр. таяг. заслын зориулалттай чиг баригч. нурууны бүс зэрэг эмнэлгийн туслах хэрэгслийн зардал
13.1.19.Элэгний В.С вирусын оношилгоо, шинжилгээ, эмчилгээний зардал
13.1.20.Даатгалын гэрээ эхлэхээс өмнө төлөвлөгдсөн эсвэл гэрээний хугацаа дууссанаас хойш гарсан эмчилгээний зардал
13.1.21.Даатгалын гэрээний үеэр онош нь тогтоогдсон хэдий ч даатгал дууссаны дараа хийгдэх эмчилгээ болон эм тарианы зардал
13.1.22.Даатгагдагчийн өвчнийг эмчлэх бус шинж тэмдэг, өвдөлт намдаах, тайвшруулах, эдгэрэлтийг түргэсгэх зорилгоор хийсэн аливаа эмчилгээ болон эм тарианы зардал
13.1.23.Хараа тэглэх мэс засал
13.1.24.Даатгуулагчийн өвчлөл хэт таргалалтаас үүдэлтэй байсан ч хэт таргалалтын эсрэг эмчилгээ. өөх соруулах болон аливаа тураах зорилго бүхий эмчилгээ, эм
13.1.25.Даатгалын гэрээ эхлэхээс өмнө оношлогдсон, шинж тэмдэг нь илэрсэн байсан аливаа өвчлөл
13.1.26.Шүдний оо, сойз, ор дэрний хэрэглэл гэх мэт даатгуулагчийн хувийн хэрэгцээний ахуйн хэрэгсэл
13.1.27.Коронавирус халдвар (КОВИД-19) – тай холбоотой эмнэлэг эмчилгээний зардлын гэрээнд заасан хязгаараас давсан эмчилгээний зардлын дүн
13.1.28.Коронавирус онош батлагдахаас өмнөх болон эдгэрсний дараах тусгаарлалтийн зардал, шинж тэмдэг илрээгүй тохиолдолд сайн дураараа өгөх шинжилгээний зардлыг хариуцахгүй. /шинж тэмдэгт: биед илрэх өөрчлөлтөөс гадна Ковид -19 вирус тээгчтэй хавьталд орсныг ойлгоно/
АРВАН ДӨРӨВ. ГЭРЭЭНИЙ ХАРИУЦЛАГА. ГЭРЭЭНИЙ НУУЦЛАЛ
14.1.Талууд гэрээний хугацаанд ажил үүргийн шаардлагаар олж мэдсэн. эзэмшиж. ашиглаж байсан баримт бичиг. мэдээ материал болон талуудын бизнесийн ашиг сонирхолд шууд болон шууд бус хамааралтай компанийн болоод харилцагчийн үйл ажиллагаатай холбоотой бүх төрлийн мэдээлэл. даатгалын хэмжээ. төлбөр. тооцоо. бусад үзүүлэлтүүд. байгууллага. хувь хүний нууц. ноу-хау зэргийг хуульд зааснаас бусад тохиолдолд задруулахгүйгээр хугацаагүй чанд хадгална.
14.2.Талууд ажил. үүргийн дагуу олж мэдсэн өөр хоорондын болон харилцагчийн аливаа мэдээллийг бусдад дамжуулах. хэвлэн нийтлэхгүй байх үүрэгтэй.
14.3.Талууд даатгалын гэрээг хугацаанаас өмнө цуцалсан тохиолдолд үлдсэн хугацаанд ноогдох хураамжаас тухайн даатгалтай холбогдсон зардлыг хасаж. үлдэх хэсгийг даатгуулагчид эргүүлэн олгоно. Нөхөн төлбөр авсан болон гэрээ эхлээд 9 сараас дээш хугацаа өнгөрсөн тохиолдолд буцаалт хийхгүй.
14.4.Даатгуулагч нь даатгалын нөхөн төлбөр авах зорилгоор нотлох баримтыг хуурамчаар үйлдсэн. бүрдүүлсэн бол даатгагчаас гэрээг цуцалж. эрүүгийн хариуцлага хүлээлгэхээр баримтыг хуулийн байгууллагад шилжүүлнэ.
АРВАН ТАВ. БУСАД
15.1.Талууд энэхүү гэрээг хэрэгжүүлэхдээ Монгол улсын хууль тогтоомжинд заасдсан эрхийг эдэлж. үүрэг хүлээнэ.
15.2.Талууд харилцан тохиролцож гэрээнд нэмэлт өөрчлөлт оруулж болох ба энэ нэмэлт өөрчлөлтийг энэхүү гэрээнд зөвхөн бичгээр оруулж гарын үсэг зурж баталгаажуулснаар хүчин төгөлдөрт тооцно.
15.3.Энэхүү гэрээ түүний гүйцэтгэлтэй холбоотой асуудлаар талуудын хооронд маргаантай асуудал үүсвэл. юуны өмнө эв зүйгээр шийдвэрлэхийг эрмэлзэнэ. Хэрэв ийнхүү шийдвэрлэж чадахгүйд хүрвэл талууд Санхүүгийн зохицуулах хороонд хандаж шийдвэрлүүлнэ.
Бодь Даатгал ХХК-ийн нөхөн төлбөрийн алба
Хаяг: Улаанбаатар хот, Сүхбаатар дүүрэг, 5-р хороо, Үндсэн хуулийн гудамж, 4 – 2 тоот Таван Өндөр Төв
Утас: 976-11-70004800
Email: claim@bodi-insurance.com
Даатгуулагч нь өөрийн мэдээллийг үнэн зөв оруулах хэрэгтэй бөгөөд энэхүү үүргээ биелүүлээгүйгээс үүссэн аливаа хариуцлагыг даатгагч хариуцахгүй болно!
Энэхүү даатгалын гэрээ нь зөвхөн албан хэрэгцээнд зориулагдсан бөгөөд “Бодь Даатгал”ХХК-ийн зөвшөөрөлгүйгээр хувилах, тараах, түгээх, нийтийн хүртээл болгох, ашиглахыг хориглоно